De cualquier forma que mire los números, los reemplazos totales de articulaciones son un gran negocio. Aproximadamente 50 millones de adultos en los EE. UU. son diagnosticados actualmente con osteoartritis (OA). Es la principal causa de discapacidad en los adultos de EE. UU. y le cuesta a los empleadores un promedio de más de $9,000 por año por empleado.
Cada año se realizan más de un millón de reemplazos de cadera y rodilla en los Estados Unidos. Y estos números son solo el comienzo: se proyecta que los reemplazos totales de cadera (THR) crezcan en 174% (572,000 pacientes) entre 2005 y 2030, y los reemplazos totales de rodilla (TKR) en 673% (3,48 millones de pacientes).
El mayor cambio en la rehabilitación de los pacientes que se someten a un reemplazo total de rodilla y cadera es la tendencia hacia una rehabilitación más temprana e intensiva, dijo Kristen Burke, MSPT, ortopedia avanzada clínica II en el Hospital de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia. Por lo general, los pacientes se levantan y se mueven el mismo día, soportando todo su peso con la ayuda de un terapeuta.
En 1991, los pacientes permanecieron en el hospital un promedio de 9 días después de la cirugía de reemplazo de cadera, según se informó en un estudio de abril de 2011 en JAMA. Ahora, la mayoría de los pacientes están en casa al día siguiente. Sin embargo, el costo de la atención post-aguda, principalmente en centros de enfermería especializada y agencias de atención médica domiciliaria, se ha disparado.
El papel de 'Pre-hab'
Si bien gran parte de la atención y los datos de investigación publicados han relacionado los resultados óptimos con la rehabilitación sostenida y dirigida por un fisioterapeuta, una nueva perspectiva también está cuantificando el papel de la prehabilitación.
Un estudio publicado en octubre de 2014 encontró que la fisioterapia antes de la cirugía de reemplazo articular puede disminuir la necesidad de cuidados posoperatorios en casi un 30 por ciento. Esta reducción puede ahorrar un promedio de $1,215 por paciente en enfermería especializada, atención domiciliaria u otro entorno de atención posoperatoria.
El estudio, que apareció en el Revista de cirugía ósea y articular, utilizó datos de reclamos de Medicare para identificar patrones de uso de atención preoperatoria y posoperatoria para 4,733 pacientes de THR y TKR. La atención posoperatoria se definió como el uso de un centro de enfermería especializada, una agencia de atención médica domiciliaria o un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria.
Los resultados mostraron que aproximadamente 77% de los pacientes utilizaron los servicios de atención después de la cirugía. Después de ajustar por características demográficas y comorbilidades, los pacientes que recibieron PT preoperatorio mostraron una reducción de 29% en la atención postoperatoria.
Además, 54% del grupo PT preoperatorio requirieron servicios de atención posoperatoria, en comparación con 80% de pacientes que no recibieron terapia preoperatoria. La atención preoperatoria costaba un promedio de $100 por paciente y generalmente se limitaba a una o dos sesiones.
“Este estudio demostró una oportunidad importante para anticiparse a las variaciones en los resultados posoperatorios al implementar la fisioterapia preoperatoria junto con el manejo de las comorbilidades antes y durante la cirugía”, dijo el coautor del estudio, Ray Wasielewski, MD, cirujano ortopédico en Minimally Invasive Orthopaedics en Columbus. Ohio.
Criterios de idoneidad
Con una expansión tan profunda en los pacientes que se someten a procedimientos de reemplazo articular total, los investigadores están examinando si estas cirugías se ajustan a los criterios de idoneidad establecidos. Un nuevo estudio publicado en Artritis y Reumatología encuentra que hasta un tercio de estos procedimientos podrían clasificarse como "inadecuados".
"Hasta donde yo sé, el nuestro es el primer estudio de los EE. UU. que compara los criterios de idoneidad validados con casos reales de cirugía de reemplazo de rodilla", dijo el autor principal Daniel Riddle, PT, PhD, FAPTA, profesor Otto D. Payton de fisioterapia en la Virginia Commonwealth University en Richmond.
"Nuestro hallazgo de que un tercio de los reemplazos de rodilla fueron inapropiados fue más alto de lo esperado y se relacionó con la variación en la gravedad del dolor de rodilla [osteoartritis] y la pérdida funcional", dijo Riddle. Estos datos resaltan la necesidad de desarrollar criterios de selección de pacientes en los EE. UU.”
Riddle examinó una versión modificada de un sistema de clasificación de adecuación desarrollado en España, así como la escala de dolor y función física del Índice de Artritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC).
Muchos expertos consideran que los criterios españoles se encuentran “entre las herramientas más poderosas para mejorar la calidad de la atención y controlar los costos”, según Riddle. Su análisis encuentra que 44% de las cirugías TKA fueron "apropiadas", 34% fueron "inapropiadas" y 22% fueron "no concluyentes".
Los sistemas de clasificación se usaron para evaluar a los participantes inscritos en la Iniciativa de Osteoartritis, un estudio de 5 años de 4796 personas parcialmente financiado por los Institutos Nacionales de Salud. El estudio de Riddle analizó un subconjunto de 175 pacientes. La edad media de los pacientes era de 67 años y el 60% de los sujetos eran mujeres.
En un editorial relacionado, Jeffery Katz, MD, médico asociado del Brigham and Women's Hospital en Boston, corroboró las conclusiones de la investigación de Riddle. “Deberíamos preocuparnos por ofrecer reemplazos totales de rodilla a sujetos que aprueban 'ninguno' o 'leve' en todos los ítems de las escalas de función y dolor de WOMAC”, dijo Katz.
El estudio también destaca que hay muchas variables involucradas en la decisión de someterse a una cirugía TKA, incluida la gravedad de los síntomas y la preparación psicológica del paciente.
El estudio, "Uso de un algoritmo validado para juzgar la idoneidad de la artroplastia total de rodilla en los Estados Unidos: un estudio de cohorte longitudinal multicéntrico", se publicó en la edición de junio de 2014 de Artritis y Reumatología.
Recopilación de datos a gran escala
Un grupo tan considerable de pacientes requiere proyectos ambiciosos de recopilación de datos para evaluar el estado actual de los resultados del reemplazo articular.
Un consorcio de 150 cirujanos ortopédicos de 22 estados se ha unido para contribuir a FORCE-TJR, una vasta base de datos que se basa en más de 30 000 pacientes y cirugías de reemplazo de articulaciones, y sigue creciendo. FORCE-TJR es un registro de reemplazo total de articulaciones que captura y proporciona datos completos de TJR a cirujanos y hospitales en un esfuerzo por mejorar la atención al paciente, desarrollar mejores prácticas y mejorar la calidad de vida de las personas con artritis.
Originalmente establecido bajo una subvención de $12 millones de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, FORCE es un esfuerzo dirigido por cirujanos que documenta los resultados informados por los pacientes, incluido el alivio del dolor y las readmisiones de ganancia funcional, los eventos adversos y la supervivencia del implante. David Ayers, MD, y Patricia Franklin, MD, del UMass Memorial Medical Center en Boston, son los codirectores de FORCE-TJR.
Un hallazgo importante de los datos involucró el rápido crecimiento de las operaciones, dijo Ayers. “[El reemplazo articular] es ahora la operación más común realizada en los EE. UU. y el mayor gasto del presupuesto de Medicare”, dijo. Y los números tienen una tendencia marcadamente más joven. “Los pacientes menores de 60 años son el grupo demográfico de más rápido crecimiento”, explicó Ayers.
Pero mientras que la creencia generalizada es que estos pacientes más jóvenes representan una población sana y en forma que busca mantener sus estilos de vida activos, los datos revelan todo lo contrario. “Encontramos algunos factores sorprendentes”, dijo Ayers. “Los pacientes menores de 60 años que se someten a un reemplazo articular tienen un IMC más alto y son más obesos que los pacientes mayores. Tienen tantas condiciones médicas comórbidas como sus pares mayores. En algún momento estuvieron activos, pero ahora están igual de discapacitados y doloridos”.
Otra lección revelada por los datos es la importancia del entorno de vida para los pacientes después de la cirugía. Después de ajustar los factores de riesgo médicos y sociales asociados con peores resultados, los datos muestran que seis meses después de la cirugía de reemplazo de cadera, los pacientes que viven solos informan más dolor en la articulación quirúrgica que los pacientes que viven con al menos otro adulto. Entonces, aunque se necesita más investigación para determinar las razones específicas, el estudio indica que después de una cirugía de reemplazo articular, puede ser beneficioso para los pacientes contar con el apoyo regular de amigos y familiares para una recuperación óptima.
Sólido historial de éxito
Los datos compilados por la iniciativa FORCE-TJR están dando frutos en forma de docenas de ensayos de investigación publicados y recomendaciones de tratamiento. Uno de los hallazgos más críticos, según Ayers, involucra el momento en que un paciente y su equipo de atención médica deciden que la cirugía de reemplazo articular está justificada.
“¿Cuándo deben los pacientes someterse a este procedimiento? Esa es una decisión difícil para un paciente”, dijo Ayers. “Muchas veces, el consejo ha sido, 'aguanta todo lo que puedas. Cuando ya no pueda lidiar con eso, hablaremos sobre la cirugía'”. Al examinar los datos, Ayers y sus colegas encontraron un amplio consenso en torno al punto de que se debe considerar el reemplazo articular, cuando la puntuación del componente físico (PCS, por sus siglas en inglés) del La autoevaluación del paciente del SF-36 fue 32. Si los pacientes esperan hasta que sus puntajes en esta evaluación sean más bajos, sus resultados postoperatorios también serán más bajos. “Es posible esperar demasiado para este procedimiento”, dijo Ayers, quien planea analizar los datos de FORCE-TJR para obtener información sobre el papel de los programas de rehabilitación para mejorar los resultados de los pacientes.
Pero, sobre todo, se siente alentado por las historias de éxito que ve en los pacientes que reciben estos procedimientos.
“De todas las operaciones [que] realizamos en medicina, cuando se compara cualquier intervención basada en mejoras en la calidad de vida, los reemplazos de cadera y rodilla son #1 y #2 en la lista, respectivamente”, dijo Ayers. “Cuando considera las mejoras en la salud, la movilidad, los niveles de dolor y la función, sin mencionar los beneficios financieros de permanecer independiente, estos se encuentran entre los tratamientos más beneficiosos de la medicina moderna”.
